변했다는 '전립선암' 치료 환경‥아직은 부족한 정책 지원

nmCRPC에는 아직 치료제 급여 전무‥PSA 검사를 국가검진에 넣어야 한다는 목소리도

 [메디파나뉴스 = 박으뜸 기자] '전립선암'은 국내 남성 암에서 4위를 차지할 정도로 적지 않은 암이지만, 적극적인 치료로 생존율은 점차 향상되는 양상을 보이고 있다.

전립선암 치료 환경도 과거에 비해 크게 발전했다. 다양한 전립선암 유형에 따라 사용할 수 있는 치료제가 증가한 덕분이다.

◆ '전이성 거세저항성 전립선암' = 전립선암 환자의 대다수(90%)는 초기 진단 시 국소 병변(localized disease)상태로 진단되지만, 진단받은 남성의 10%~20%는 추적 관찰 약 5년 이내에 CRPC(거세저항성 전립선암)로 발전된다. 

전립선암은 표준치료인 안드로겐 차단요법(ADT)을 먼저 사용한다. 그러나 거세저항성 전립선암은 ADT에 반응을 보이지 않는다. 거세저항성 전립선암의 경우 예후가 좋지 않고 84% 이상 전이가 발생한다. 전이성 거세저항성 전립선암(metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer, mCRPC)은 기대수명이 9~13개월인 치명적인 질환으로, 조기에 효과가 좋은 약물로 적극적으로 치료하는 것이 중요하다.

과거에는 다른 장기에 전이가 확인돼 수술이 어렵거나, 남성 호르몬 수치를 떨어뜨려도 암이 계속 진행되는 CRPC의 치료법이 극히 제한적이었다.

그런데 최근 10년간 새로운 치료제들이 개발되면서 환자들의 수명이 연장되고 삶의 질이 크게 개선됐다.

얀센의 '자이티가(아비라테론)'와 아스텔라스의 '엑스탄디(엔잘루타마이드)'는 mCRPC에 사용되는 대표적 치료제다.

이 두 가지 치료제는 오래도록 화학요법에 실패한 2차 치료에만 급여가 됐다가, 2019년부터 1차 치료에서도 급여가 확대됐다.

의사들은 그동안 끊임없이 전립선암 치료제의 조기 사용에 목소리를 높여왔다. 그리고 이러한 요청은 조기에 효과적인 치료제를 사용하는 것이 생존기간 연장에 더 이익이라는 근거가 도출되면서 거세졌다.

'미국종합암네트워크(NCCN)' 전립선암 진료지침에는 전이성 거세저항성 전립선암(metastatic CRPC) 전신치료에 3주 간격의 도세탁셀과 프레드니손 혹은, 표적치료제인 '엑스탄디'와 '자이티가'를 1차 치료제로 권고하고 있다. 1차 치료에서는 내부 장기로의 전이의 유무가 관계가 없다.

◆ 비전이성 거세저항성 전립선암 = 국소 병변에서 약 5년 이내 CRPC로 발전한 전립선암 중에서는 '비전이성'도 있다.

비전이성 거세저항성 전립선암(non-metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer, nmCRPC)은 지속적인 ADT 단독요법에도 불구하고 전립선 특이 항원(Prostate-Specific Antigen, 이하 PSA)이 상승해 암이 진행되고 방사선학(X-ray 등) 검사를 통해 감지되는 전이가 없는 경우를 말한다.

nmCRPC 환자의 1/3은 2년 이내 전이(mCRPC)로 발전한다. 특히 전이 및 사망 위험이 높은 '고위험' nmCRPC는 현행 치료방법인 ADT로 치료했을 때 잠정적으로 18개월 후에 전이성으로 진행되는 치명적인 병기에 해당한다. 만약 mCRPC로 진행될 경우 사망률은 증가하며, 뼈로 전이될 시 5년 생존율은 3%로 급격히 감소한다.

그렇기 때문에 nmCRPC 시기에 적극적인 치료를 해야 한다. mCRPC 환자는 삶의 질 저하 및 의료비용 부담이 증가하기 때문에, nmCRPC 단계에서 환자들의 삶의 질은 유지하면서 전이를 늦추는 것이 중요하다.

전이 위험이 높은 고위험군은 PSA 검사로 확인이 가능하다. 일반적으로 PSADT(전립선 특이항원 배가시간, PSA doubling time)*가 10개월 이하로 나타나면 고위험군으로 정의한다. *(PSA 수치가 최저점에서부터 2배가 상승하는 시간) 
 

nmCRPC 치료는 ▲이미 저항성이 있는 환자에게 2차 호르몬 치료를 주로 사용하거나 ▲PSADT>10개월 시 부작용이 높은 항암화학요법을 시행하는 등 치료법이 제한적이다.

NCCN 가이드라인은 PSADT≤10개월일 경우, LHRH 작용제(agonist) / 길항제(antagonist)와 함께 안드로겐 수용체 저해제(ARi)를 사용하거나, 다른 이차적인 호르몬 치료 시행을 권고하고 있다.

nmCRPC 허가된 국내 Ari 약제로는 바이엘의 '뉴베카(다로루타마이드)'와 '엑스탄디' 등 두 가지 약제가 있다.

이 가운데 바이엘의 '뉴베카'는 고위험(high-risk) nmCRPC 대상으로 최대 규모의 3상 연구(ARAMIS)를 통해 허가를 받은 치료제다.

하지만 아직까지 국내에서 nmCRPC 허가 약제는 비급여에 머물러있다.

한 의료계 관계자는 "고위험 nmCRPC는 전이로 이어져 생명을 잃을 수 있는 치명적인 단계다. 임상적 유용성과 안전성 프로파일이 충분히 확인된 만큼 빠른 급여 절차를 통해 환자들이 실제로 치료를 받을 수 있는 환경이 마련되길 바란다"고 말했다.

아울러 미국 등 서구의 경우 적극적인 PSA 검사를 통해 처음 진단 당시 전이 전립선암으로 진단되는 경우가 5-6% 수준이다. 반면은 우리나라는 아직도 약 20%가 처음부터 전이 전립선암으로 발견된다.
 
전립선암은 조기 발견하면 완치율이 높기 때문에, PSA 검사를 통해 전립선암과 고위험군 여부를 확인하는 것이 필요하다.
 
PSA 검사는 혈액검사로 간편하게 진행이 가능하며, 국가암검진 또는 일반검진에 PSA 검사를 포함해 조기검진이 가능하도록 정부의 적극적인 지원이 요구되고 있다.

◆ 진단된 호르몬 반응성 고위험 전이성 전립선암 = '자이티가'는 4월부터 새롭게 진단된 호르몬 반응성 '고위험 전이성 전립선암(high-risk metastatic hormone-sensitive prostate cancer, mHSPC)'에도 선별 급여가 적용됐다. 2018년 6월에 적응증을 허가받고 3년만이다.

호르몬 반응성 고위험 전이성 전립선암(mHSPC)은 이미 다른 장기로 전이가 확인돼 수술이 불가한 4기 전립선암 중에서도 호르몬 치료나 안드로겐 차단요법(ADT) 등에 여전히 치료적 반응을 보이는 단계이다.

호르몬 반응성 고위험 전이성 전립선암(mHSPC) 단계를 거쳐 더 이상 호르몬 치료 등에 반응하지 않는 전이성 거세저항성 전립선암(mCRPC) 단계로 진행되면 완치가 어렵고 생존 기간이 1~2년에 불과하다.

자이티가는 새롭게 진단된 호르몬 반응성 고위험 전이성 전립선암(mHSPC)에서 전체생존기간(Overall Survivor)를 크게 개선했으며, 미국종합암네트워크(NCCN)가 최우선 권고하는 치료옵션이다.

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