"자이티가, 전이성 전립선암 생존기간 연장한 표준치료제"

"자이티가, 전이성 전립선암 생존기간 연장한 표준치료제"

경북대병원 최석환 교수, 국내 mHSPC 환자에서의 최초 데이터 발표

지난 3~6일 진행된 제73차 대한비뇨의학회 정기학술대회(KUA 2021)에서는 국내 전이성 전립선암 환자의 인구통계학적 및 임상병리학적 특성에 따른 호르몬 반응성 전이성 전립선암(mHSPC) 환자에서 '자이티가(성분명 아비라테론)' 치료 효과를 검증하기 위한 임상연구 결과가 발표됐다. 

해당 연구는 대한비뇨기종양학회 데이터를 이용한 전향적 코호트 연구로써 2019년 5월부터 2021년 4월까지 약 2년 정도의 치료 성적을 분석했다.

이날 좌장을 맞은 대한비뇨기종양학회 곽철 회장(서울대학교병원 비뇨의학과)은 "호르몬 반응성 고위험 전이성 전립선암에서 다수의 임상을 통해 아비라테론 및 도세탁셀이 생존을 증가시킨다는 것은 보고됐으나, 대부분이 서양 연구였으며 국내 데이터가 없었다. 최근 다양한 전이성 전립선암 표적 치료제가 도입되고 있는 만큼 국내 환자들의 특성을 고려한 최적의 치료전략에 대한 고민이 있었고, 비뇨기종양학회 차원에서 전국 19개 병원의 연구자가 참여해 2019년부터 약 2년간 아비라테론의 국내 mHSPC 치료 성적을 분석한 첫 번째 연구라는 점에서 의미가 깊다"고 설명했다.

이에 해당 연구에 참여한 경북대학교병원 비뇨의학과 최석환 교수를 만나 국내 최초 '자이티가' 임상연구 결과를 살펴보고, 국내 전이성 전립선암 치료 환경에서의 역할 변화에 대해 들어봤다.

경북대학교병원 비뇨의학과 최석환 교수

- 국내 전립선암 환자 중 mHSPC 단계로 처음 진단 받는 환자의 비중은 어느 정도이며, 이 환자에서 현재 사용되고 있는 표준치료 요법은 무엇인지.

2018년도 통계에 따르면, 첫 진단 당시에 mHSPC 단계인 경우는 약 12.8% 정도 된다. 다만 경북대학교병원의 경우 전이성 단계 환자들이 많다. 20% 정도 되는 것 같다. 

이전에는 환자가 mHSPC로 진단 받으면 기본적으로는 'ADT'라고 불리는 남성호르몬 박탈요법 치료를 받았다. 하지만 최근에는 '고위험성인 경우' 아비라테론과 ADT를 함께 쓰는 병용요법이 급여 적용되며 표준치료로 자리잡았고, '고용적'인 경우 도세탁셀과 ADT 병용요법도 가능해졌다.

현재 해외 유수의 진료 가이드라인에서는 아비라테론을 mHSPC의 최우선 치료옵션 중 하나로 권고하고 있다. 이러한 권고는 2019년 5월 발표된 LATTITUDE 임상연구에서 고위험 mHSPC 환자를 대상으로 아비라테론이 기존 호르몬 치료(ADT 요법)와 병용해 ADT 단독요법 대비 추가적으로 약 16.8개월의 전체생존기간(OS) 연장을 확인함에 따라 이뤄졌다.

LATITUDE 연구 결과, 아비라테론과 ADT 병용군의 전체생존기간 중앙값은 53.3개월로 ADT 단독군의 36.5개월과 비교해 16.8개월 연장했으며, 무진행생존기간(PFS) 중앙값은 33개월로 위약군의 14.8개월보다 2배 이상 향상된 것이 확인됐다. 

- 이번 비뇨의학회 추계 학술대회에서 발표한 국내 데이터는 '도세탁셀+ADT'가 대조군이었다. 이렇게  디자인하게 된 배경이 궁금하다.

누구나 ADT 단독요법보다는 약제를 추가하면 효과가 더 좋을 것이라고 생각할 수 있다. 도세탁셀은 6사이클만 사용하면 되고 가격이 저렴하다는 점에서 이미 선호하시는 이들이 있었고, 한편에서는 신약인 아비라테론이 효과는 도세탁셀과 동등하지만 부작용이 적기 때문에 사용코자 하는 이들도 있었다. 효과가 동일하다면 누구나 부작용이 적은 치료를 선호하기 때문에 이 두 가지 치료법을 비교해보고자 했다. 

개인적으론 비급여 시절부터 아비라테론 치료 경험이 많은 편인데, 아비라테론을 사용해보니 효과는 도세탁셀과 비슷하지만 환자들이 치료를 더 잘 견뎌내는 것을 볼 수 있었다. 도세탁셀은 환자들이 힘들어 해 치료를 이탈(drop-out)하는 분들이 많았다. 머리카락이나 손톱이 빠지는 부작용을 겪기도 하고, 약을 못 쓰거나 다음 약제로 못 넘어가는 경우도 있었다. 반면에 아비라테론은 효과와 안전성이 모두 괜찮았다. 

이번 임상연구를 통해 아비라테론이 동등한 치료효과를 보여주고 부작용이 적다는 것이 확인된다면 조금 더 안전한 치료옵션을 선택하는데 도움을 줄 수 있을 것이라 생각해 '아비라테론+ADT'와 '도세탁셀+ADT' 병용요법을 비교하는 디자인을 설계하게 됐다. 

- 해당 임상연구에 대햬 좀 더 자세한 설명을 부탁한다.

먼저 비뇨기종양학회에서 전향적으로 질환의 단계에 국한하지 않고 전이성 전립선암 데이터를 모았다. 전국 19개 병원의 데이터를 모은 것이다. 이번 임상연구에 사용된 데이터는 여러 단계의 전이성 전립선암 환자 데이터베이스에서 mHSPC 데이터만을 추출해 분석했다. 

mHSPC 환자에서 아비라테론 병용요법(아비라테론/프레드니솔론+ADT)과 도세탁셀 병용요법(도세탁셀+ADT)의 유효성과 안전성을 비교하고자 했으며, 아비라테론은 '고위험(High Risk)', 도세탁셀은 '고용적(High Volume)'에 해당하는 환자들에 대해 2019년 5월부터 2021년 4월까지 약 2년 정도의 치료 성적을 분석했다. 

아비라테론 병용요법을 사용한 81명과 기존의 표준치료 요법인 도세탁셀 병용요법을 사용한 27명의 데이터가 이번 연구에 포함됐으며, PSA(전립선특이항원) 수치 증가, 전이성 거세저항성 전립선암(CRPC)로의 진행 등을 통해 유효성을 확인했다.

그동안 다른 간접비교 연구에서는 아비라테론 병용요법이 도세탁셀 병용요법보다 치료성적이 더 낫다는 결과가 많았지만, 이번 연구에서는 환자수가 적어서 그런지 치료효과는 두 치료군에서 비슷했고, 안전성 측면에서는 아비라테론 병용요법이 우위를 보였다.

도세탁셀은 효과가 좋은 약이고 오랜 기간 써온 약이기 때문에 신약의 경우 치료효과 측면에서 우위를 보이지는 않더라도 열등하지만 않으면 좋은 결과라고 해석할 수 있다. 결과가 결코 나쁘지 않아 고무적인 데이터라고 생각하고 있다. 또한 그동안 대부분 임상연구들이 서양인 환자를 중심으로 이뤄졌는데, 이번 연구는 한국인 데이터여서 더욱 의미가 있다.

- 연구에 포함된 환자들의 기저상태를 보니 아비라테론 병용요법군의 병기(T-stage)가 도세탁셀 병용요법군보다 유의미하게 높던데, 이같은 차이가 환자들의 예후에 영향을 미치지는 않았는지.

각각의 랜드마크 임상시험인 LATTITUDE 연구나 CHAARTED 연구처럼 처음부터 전향적으로 환자 데이터를 수집했다면 두 그룹간의 T-stage를 맞출 수 있었겠지만, 현실적으로 이런 세팅을 하기에는 어려움이 있다. 다만 아비라테론 병용군에서 T-stage가 높았다는 것은 더 상태가 좋지 않은 환자가 포함됐는 의미인데, 그럼에도 불구하고 치료 결과가 도세탁셀 병용군과 비슷하게 나와서 향후 논문을 냈을 때 반박을 덜 받을 수 있을 것 같다. 

- 이날 발표 현장에서는 "아비라테론의 효과가 100이라면 도세탁셀을 80 정도 나온 것 같다. 효과가 비슷하다면 이상반응이 훨씬 적은 아비라테론이 더 괜찮은 치료옵션"이란 코멘트가 있었는데.

최근 2021 유럽종양학회(ESMO)에서 Karim Fizazi 교수가 발표한 내용에 따르면 아비라테론과 같은 ARTA(abiraterone or enzalutamide) 치료제들의 효과가 도세탁셀에 비해 뛰어난 것으로 보고되고 있다.

앞서 언급한 것처럼 이번 국내 데이터에서는 통계적으로는 두 치료군 간의 효과 측면에서는 차이가 없다고 나왔지만, 앞으로 환자수를 더 보충하고 더 오랜 기간 연구를 해보며 추적관찰할 필요는 있을 것 같다.

- 이번 연구에서 아비라테론 병용군의 이상반응 발생율은 20%대, 도세탁셀 병용군은 60%대였는데, 양 치료군에서 환자분들이 겪는 이상반응은 어떤 종류가 있는지.

도세탁셀은 일반적으로 환자들이 항암치료를 받았을 때 발생할 수 있는 이상반응이 모두 나타난다. 머리카락이 빠지거나 감염에 취약해져서 1년 이상 장기간 사용하는 환자분들은 봉와직염이 심해지면서 다리 피부가 썩어 피부이식을 받기도 하는 등 여러 부작용이 있다.

반면 아비라테론 경우 환자들이 호소하는 이상반응은 크게 없는 편이다. 대부분 환자들이 치료를 잘 견디고 잘 따라왔다. 다만 아비라테론이 간수치를 높이는 경우가 있어서 환자 본인은 못 느끼시지만 한 달에 한 번 혈액검사 결과를 보고 간수치가 올라가면 치료를 중단했다가 용량을 조절해 사용하는 경우가 있었다. 

- 국내에서는 최근 들어서야 아비라테론, 도세탁셀 병용 치료에 30% 선별급여가 적용됐다. 

그렇다. mHSPC 환자에서 그동안 ADT 치료만 가능했다면, 이제는 호르몬 치료만 하다가 질병이 진행된 상태인 거세저항성 전이성 전립선암에서 사용하던 아비라테론을 앞 단계에서 미리 사용할 수 있게 된 것이다. 아비라테론 병용요법은 전체생존기간을 16.8개월 연장했는데, 쉽게 말하면 예전처럼 치료하면 1년 먼저 돌아가실 분들이 1년 이상 살 수 있게 된 것이다. 암 치료에서는 OS가 2~3개월만 늘어도 좋은 평가를 받는데, 16.8개월을 연장한 것은 정말 대단한 것이라 할 수 있다.  

내 환자들 중에 비보험으로 아비라테론 치료를 받았던 분들이 20명 정도 있었는데, 4월에 선별급여가 된 걸 정말 기뻐했다. 반면 4월 이후 진단을 받아 처음부터 선별급여 비용을 부담하는 환자들은 치료비가 부담된다는 말을 많이 했다. 특히 취약계층 분들에게는 몇 십만원도 매우 큰 비용 부담이다.

좋은 치료제는 먼저 쓰는 것이 훨씬 유리하다. 이전처럼 ADT 치료를 받다가 mCRPC로 진행하여 아비라테론을 사용하게 되면 연장되는 OS가 mHSPC의 16.8개월보다 짧아지는 것이 사실이다. 때문에 모든 비뇨기과 의료진과 환자들이 하루 빨리 5% 완전 급여가 되기를 희망하고 있다. 

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