"전립선암에서 린파자는 기회 한번 더 준 것,(2}

​▶효과라면 무엇을 말하나요.

"치료 효과가 몇 퍼센트까지 나오는지를 보는 거고, 그다음 반응을 언제까지 끌고 가느냐. 이런 것들을 그간 논문 결과를 보고 간접적으로 비교해보는 거죠. 헤드투헤드(Head to head, 직접 비교)로 비교하면 또 다를 수 있지만요."

이지열 서울성모병원 비뇨의학과 교수
 

▶지금 거세 저항성 전립선암에 1차 호르몬과 2차 호르몬 치료제, PAPR억제제 이렇게 애기해주셨는데 PAPR억제제로 쓰는 건 린파자 뿐인가요.

"아스트라제네카 린파자가 있고 그 다음 니라파립(GSK, 제줄라) 외에도 탈라조파립(화이자, 탈제나), 루카파립(클로비스, 루브라카) 해가지고 많은 약들이 나오고 있는데 우리나라에서 허가받은 거는 린파자 밖에 없어요."

▶정부가 정한 급여 기준대로 치료제를 써야 하는데, 거세 저항성 전립선암에서 치료 전략은 어떤가요.

"모든 약을 쓸 때는 임상 스터디 결과를 바탕으로 써야 되는 거예요. 원래 치료 전략은 1차 호르몬치료하고 2차 호르몬제 자이티가나 엑스탄디를 쓰고 거세 저항성이 생기면 PARP억제제를 쓰는 것인데.

2차 호르몬제를 쓰고 거세 저항성이 계속 진행하면 PARP억제제를 쓰는 PROFOUND 임상이 있었고, 거세 저항성 초기부터 자이티가나 엑스탄디를 린파자랑 병용하는 게 효과가 더 좋은 걸로 나온 PROpel 임상이 있어요.

그래서 이제 호르몬 반응에서 거세 저항성이 생겼다면 두 가지 옵션이 있겠죠. 처음부터 호르몬제하고 린파자를 같이 쓰거나, 기존 처럼 약을 하나 먼저 쓰고 나중에 린파자를 사용할 수 있겠죠. 이건 앞으로 급여 기준이 어떻게 되냐에 따라서 전략이 정해질 것 같아요."

▶린파자가 작년 4월 암질심까지 갔는데 약평위에서 협의가 결렬됐어요.

"약가 때문에 그런 걸로 알고 있어요. 아까  니라파립, 탈라조파립, 루카파립 얘기도 했지만 직접비교 연구는 없지만 간접적으로 볼 때 임상적 효과 면에서 린파자가 제일 좋은 것 같아요. 니라파립은 임상 효과가 약간 떨어지는 느낌이 있고, 탈라조파립은 효과는 좋은데 빈혈 같은 부작용이 많아요.

지금 비급여 상황에서 허가받은 내용을 보면 린파자는 모든 환자한테 쓸 수 있는 올커머(All-comer)예요. BRCA 변이나 HRR에 관계없이 다 쓸 수 있는 거죠. 니라파립이나 다른 약제는 BRCA 1, BRCA 2가 나와야 쓸 수 있어요. 그러니까 린파자는 적응증을 아주 좋게 받았죠. 

모든 환자한테 쓸 수 있다는 것은 엄청난 차이예요. 다른 약제들은 유전자검사에서 BRCA나 변이 유전자가 안 나오면 약을 쓸 수 있는 기회조차 없어요. 린파자는 올커머로 허가받아서 쓸 수 있으니 어떻게 보면 한 번의 기회가 더 주어지는 거죠. 의사나 환자 입장에서 마지막으로 써볼 수 있는 약이 하나 더 있다는 거는 엄청난 차이고, 유전자 변이에 관계없이 사용할 수 있는 게 린파자의 가장 큰 장점이예요."

▶환자들이 실질적 혜택을 보려면 급여까지 돼야 하겠네요.

"그렇죠. 급여 기준까지 그렇게 나오면 너무 좋죠. 전 세계적으로 화제에요. 제가 아시아 태평양 비뇨기종양학회 회장이기도 하고, 세계 비뇨기종양학회 임원이기도 한데 얘기해보면 전 세계 허가 상황을 서로들 공유하고, 알고 싶어 하는 게 많아요."

▶그런데 급여는 사실 어려운 문제이기도 하잖아요. 적응증별 약가는 어떻게 보세요.

"어려울 것 같아요. 글로벌 본사가 결정한 약가가 있는데 한국만 저렴하게 낮추는 거는 거의 불가능하죠. 그래가지고 한국에서 판매 안 한다고 철수하는 경우도 있어요. 어떻게 해서든 적응증이 허가되고 급여권으로 들어와야 의사나 환자나 편안하게 쓸 수 있는데, 의사로서 굉장히 안타까운 상황이죠."

▶린파자 처방 상황은 어떤가요.

"임상에 참여하는 환자들이 있긴 한데 비급여라 많이 사용하지 않아요. 일부 환자가 돈 내고 쓰겠다고는 하는데 그게 그렇게 쉽지 않아요. 개인적으로 BRCA 1,BRCA 2변이 환자는 반드시 급여가 들어가서 써야 한다고 생각해요. HRR 변이 15가지도 같이 들어가면 더 좋겠지만 BRCA 환자군은 반드시 급여를 해야 하는 거죠."

▶PROpel, PROFOUND 임상은 방사선학적 무진행 생존기간 중앙값, 질병 진행, 사망 감소 효과가 좋게 나왔어요. 린파자의 두 임상 결과가 전립선암 치료에 어느 정도 영향을 줬다고 보세요.

"굉장히 큰 영향이 있다고 봐요. 기존 국제 가이드라인은 거세 저항성에 빠지면 2차 호르몬제로 자이티가, 엑스탄디 쓰다가 이제 PARP억제제를 쓰라고 권고해서 3차 치료에 들어왔거든요. 지금은 또 호르몬에 반응하는 민감성이어도 처음부터 자이티가나 엑스탄디를 호르몬 치료하고 같이 쓰라고도 하잖아요. 이렇게 임상 연구는 가이드라인을 쫒아가요.

PROFOUND 임상 기반으로 2차 치료 이후에 PARP억제제 쓰다가 PROpel 발표 이후부터는 거세 저항성이 되자마자 자이티가나 엑스탄디하고 PRRP억제제를 병용하는 걸로 치료 환경이 바뀐 거죠.

지금은 어떤 임상을 하고 있는지 아세요? 전이가 있는 사람은 처음부터 유전자 검사를 해요. 그래서 BRCA 변이가 나왔으면 세 가지 약을 같이 써요. 처음부터 1차 호르몬, 2차 호르몬 약제 쓰고 PRRP억제제를 쓰는 거예요. 아직 임상 결과는 안 나왔는데 2제하고 3제 요법하고 비교할 때 생존기간 차이가 나면 당연히 PARP억제제가 1차 약제로 갈 수도 있겠죠."

린파자 PROpel, PROFOU상
■PROFOUND 임상(린파자 단독요법)

린파자는 BRCA 변이 mCRPC 환자를 대상으로 질병 진행 및 사망 위험을 78% 감소 시켜 rPFS 중앙값 9.8개월로 엑스탄디∙자이티가의 3개월 대비 개선했다. 

HRR 변이 환자에서도 rPFS 5.8개월로 대조군 3.5개월 대비 효과를 확인했으며 사망 위험은 21% 줄였다.

■PROpel 임상 (린파자 +자이티가 또는 프레드니솔론 병용요법)

·린파자 병용요법은 항암화학요법 치료경험이 없는 mCRPC 환자를 대상으로 위약 병용요법 대비 질병 진행 또는 사망 위험을 34% 감소시켰다. rPFS 중앙값은 8.2개월 연장시켰다. 

HRR 변이가 있는 경우 위약 병용요법 대비 질병 진행 또는 사망 위험은 50% 줄였다. 까지(HRRm: HR 0.5, 95% CI, 0.34 to 0.73 / non-HRRm: HR 0.76, 95% CI, 0.60 to 0.97), BRCA 변이가 있는 경우에는 76%까지 개선했다.

 

▶전립선암에서 방사선학적 무진행 생존기간(rPFS)을 중요하게 보는 이유가 있나요.

"옛날에는 호르몬 치료, 항암 치료할 때는 죽느냐 사느냐로 결판을 냈어요. 지금은 방사선 치료 하니깐 생존율을 보기까지 시간이 너무 많이 걸려요. 그러면 임상 연구를 몇 년은 더 해야 해요. 제약사도 비용이 너무 많이 들고 환자도 엄청나게 늘어나야 되는데 그거 감당하기 어려워요. 

원래 전체생존기간(OS)을 봐야 하는데 영상학적으로 암이 진행했느냐 안 했느냐 가지고 결정하는 게 효과를 판정하기가 좋은 거죠. 영상학적인 건 골 스캔, CT, MRI, PSMA PET CT 등을 하는 건데 PRRP억제제를 안 썼을 때 암이 진행하는 게 6개월 걸렸는데, PRRP억제제 쓰니깐 12개월까지 잘 유지가 되네. 이런 걸로 약의 유효성을 어느 정도 판정할 수 있죠."

▶앞으로 전립선암 치료는 어떻게 가야 한다고 보세요.

"급여가 된다고 하면 엑스탄디나 자이티가랑 린파자를 처음부터 병용하는 게 좋아요. 전립선암이 호르몬 저항성으로 빠지는 순간에는 어떤 약을 써도 생존기간이 짧아요. 그런데 그전부터 쓰면 저항성이 되는 기간을 늦출 수 있을니깐 오래 갈 수 있거든요. 

제 임상에 들어온 환자가 있어요. BRCA 변이가 있고 PSA가 200ng/mL 정도로 높았는데 사진을 찍어보니깐 임파선에 전부 전이가 있던 거죠. 그래서 1년간 PARP억제제를 썼는데 촬영을 해보니깐 하나도 안 보여요. 완전 관해가 된 거죠. 

영상의학과 선생님이 "이 사진을 처음 봤다고 하면 임파선 전이가 없었던 환자라고 판독하겠다"고 할 정도로 완벽하게 없어지는 환자들이 있어요. 이 환자가 저항성에 빠지기 전에 약을 쓴 건데 그 케이스를 보고 나서는 BRCA 유전자가 있는 사람한테는 반드시 처음부터 써야겠구나 생각이 드는 거죠. 

린파자가 얼마나 효과가 좋은지 입증이 되고 있는 상황인데 앞으로 더 많은 데이터와 논문이 나올 거예요."

▶1차치료부터 브라카 변이를 치료하기 위해서는 진단이 되게 중요할 것 같은데요. 진단 검사도 급여가 제한되잖아요.

"급여가 돼도 지금은 비싼 거죠. 그래도 전 세계에서 NGS 검사에 급여가 적용되는 나라는 우리 밖에 없어요. 예전에는 10개 암종에만 해줬다가 지금은 모든 암종으로 풀어줬고, 3~4기는 환자가 50%만 내면 되는 거죠.

앞으로 유전자 검사는 점점 싸져요. 조금 더 지나면 10만 원 하는 시절이 올 건데 사람들이 그냥도 한번 하지 않겠어요.

유전자 검사가 지금은 비싸서 우리나라 보험 수가상으로는 3기 4기인 앞으로 약을 쓸 기회가 있는 사람을 해주겠다는 거죠. 1기 2기는 수술만 해도 끝나서 굳이 유전자 검사를 할 필요가 없겠지만 3기 4기는 재발 확률이 50% 90%니까 미리 검사를 해놓는 거죠."

현재 전립선암에서 BRCA 변이 확인을 위한 검사는 차세대염기서열분석(NGS)기반 유전성유전자 검사와 비유전성유전자 검사가 있다. 유전성 유전자검사는 질환 별 1회 50% 선별 급여 적용 가능하며, 비유전성 유전자는 진행성·전이성·재발성 환자만 진단 시 1회, 재발 및 치료 불응 시 추가 1회 50% 선별 급여 적용이 가능하다.

▶전립선암 치료 환경에서 보완해야 할 부분이라면요.

"지금 전립선암 발병 환자가 점점 젊어지고 있어요. 옛날에는 전립선암 수술 환자 중에 40대가 한 명도 없었는데, 40대 수술 사례가 벌써 10명이 넘어요. 30대도 나와요. 이건 정말 생활 패턴 등이 바뀌어가지고 일찍부터 자꾸 생기는 거예요. 

그런데 유방암이나 자궁경부암에 대한 검사는 국가암 검진에 들어가 있는 반면에 전립선암 검진은 없거든요. PSA 검사비가 1만원도 안 해요. 피 검사 한 번만 하면 전립선암을 다 진단할 수 있어요. 찾을 수 있는데도 국가 암진단에 빠져 있어서 안 좋은 상황이 생기는 거예요."

▶PSA 진단을 확대해서 거세 저항성 진행을 막는 게 이득이라는 거군요.

"훨씬 낫죠. 미국과 유럽도 똑같은 이슈가 있었어요. PSA 검사를 하지 말자고 해서 진단율이 뚝 떨어졌어요. 발생률은 떨어지는데 사망률이 확 올라가는 거예요. 검사가 돈이 많이 들고 굉장히 어려운 거면 뭐라고 얘기할 수 있겠지만, 만 원도 안 하는 피 검사 한 번으로 진단할 수 있다면 안 할 이유가 전혀 없다고 생각해요."

▶마지막으로 전립선암 환자들한테 힘이 되는 얘기를 해주신다면요.

"다른 암들은 치료가 워낙 힘드니까 항암 치료 몇 번 하면 대부분 포기를 해요. 그런데 전립선암은 호르몬 치료가 워낙 좋아요. 1~2년 쓰다가 내성이 생겨서 PARP억제제 같은 약제를 써야 할 때 유전자 검사에 동의하는 사람이 많지 않아요. 아직도 수십만 원이 비싸다고 생각하는 거예요. 그런데 유전자검사를 안 하면 이 약을 쓸 수 있는 기회를 놓치거든요.

전립선암도 유방암처럼 BRCA 변이가 중요하고 치료했을 때 결과가 훨씬 좋다는 걸 알았으면 좋겠어요. 이제 유전자 검사의 시대가 왔어요. 유전자 검사로 PARP억제제를 쓸 수 있으면 너무 효과가 좋은데 잘 안 되는 현실이 안타까워요.."

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